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Este paciente com doença hepática tem Cirrose?

10/1/2014

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O JAMA ( The Journal of the American Medical Association) possui uma série muito interessante de artigos chamada "‎O exame clínico racional" (The Rational Clinical Examination). Nesta série de artigos, os autores procuram destacar a importância dos achados da Anamnese, Exame Físico e Exames Complementares na determinação do diagnósticos de doenças relativamente comuns. (Caso queira saber mais sobre esta série de artigos Clique Aqui). 

Em um destes artigos os autores procuram usar a medicina baseada em evidência para explicar a relevância dos achados da história, exame físico e laboratoriais no diagnóstico de cirrose em pacientes com doença hepática. Os autores destacam o desafio do diagnóstico não invasivo de cirrose em pacientes com doença hepática estabelecida. O Objetivo do trabalho foi identificar indicadores clinicos capazes de detectar ou excluir cirrose em pacientes adultos com com diagnóstico ou suspeita de doença hepática.

Foi realizada uma meta-analise de 86 estudos da literatura, buscando avaliar a acurácia dos achados clínicos em identificar cirrose comprovada histologicamente. Foram reunidos mais de 19 mil pacientes, dos quais 4700 possuiam cirrose confirmada em biopsia prévia. Foram analisados diversos aspectos (Valores Absolutos, Sensibilidade, Especificidade, Razao de Possibilidade Negativa e Positiva) de acordo com os dados dos estudos. Para mais informaçoes sobre os valores de Sensibilidade e Especificidade confira o artigo na integra. 

Neste momento, peço que você pare e pense:
  • Quais perguntas da anamnese seriam relevantes para o diagnóstico de cirrose em um paciente com suspeita de doença Hepática?

  • Agora, quais achados do exame físico você esperaria encontrar nestes pacientes?

  • Por fim, quais exames laboratoriais que você solicitaria para ajudá-lo no diagnóstico?

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"Unhas Terry"

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No que diz respeito aos dados da anamnese, foi mostrado que história de DM aumenta a probabilidade de diagnóstico de cirrose no paciente com doença hepática. Já quanto aos achados do exame físico "unhas terry", tiveram a maior correlação com o diagnóstico de cirrose, seguidas por Ginecomastia e veias abdominais distendidas. Deve-se destacar Ascite e Aranhas vasculares como os fatores mais estudados e mais confiáveis, dado seus estreitos intervalos de confiança (veja abaixo). Por fim, quanto aos exames laboratoriais, a presença de Trombocitopenia, mais especificamente <160.000, teve a maior acurácia diagnóstica. Outros fatores de destaque foram Albumina <3.5g/dL e elevação do Tempo de Protrombina (RNI). 

Confira abaixo estes dados em detalhes e as respostas para as três perguntas acima . Baseando-se apenas na razão positiva de possibilidades (+LR), os achados da anamnese, exame fisico e exames laboratoriais estão organizados em ordem descrescente (do com a maior possibilidade de predizer cirrose, para o com a menor relevância). 
 
História Clínica - Anamnese
  1. História de Diabetes (+LR 2.8, IC 1.5-4.0)
  2. História de uso de Alcool: não foi considerado indicador clínico útil (+LR 1.5, IC 1.0-2.0)
  3. Sangramento GI, Fadiga, Fraqueza, Prurido e Anorexia não apresentaram relação significativa. (IC incluiu 1.0)

Exame Físico
  1. Unhas Terry (+LR 16-22)
  2. Ginecomastia (+LR 5.8-35)
  3. Veias abdominais distendidas (+LR 11, 2.7-44)
  4. Encefalopatia (+LR 10, 1.5-77)
  5. Diminuicao da pilificacao corporal (+LR 9.0, 6.4-13)
  6. Ascite (+LR 7.2, 2.9-12)
  7. Telangiectasia Facial (+LR 5.9-10)
  8. Atrofia Testicular (+LR 5.8,2.4-14)
  9. Eritema Palmar (+LR 5.0, 0.8-9.1)
  10. Aranhas Vasculares (+LR 4.3, 2.4-6.2)
  11. Icterícia (+LR 3.8, 2.0-7.2)
  12. Rigidez Hepática (+LR 3.5, 1.8-5.2)
  13. Edema Periférico (+LR 3.0, 1.9-4.8)
  14. Hepatomegalia (+LR 2.4, 1.2-3.6)
  15. Obesidade (+LR 1.3, 1.1-1.6)

Exames Laboratoriais
  1. Trombocitopenia <100.000/uL (+LR 9.8, 2.6-17)
  2. Trombocitopenia <160.000/uL (+LR 6.3, 4.3-6.3)
  3. Tempo de Protombina/RNI prolongado (+LR 5.0, 3.2-6.9)
  4. Albumina <3.5g/dL (+LR 4.4, 1.5-7.3)
  5. AST >2x basal (+LR 3.2, 2.1-5.0)
  6. Trombocitopenia <200.000/uL (+LR 2.9, 1.7-4.1)
  7. GGT >200U/L (+LR 2.8, 1.4-5.5)
  8. AST elevada (+LR 2.1, 1.2-3.6)
  9. Hb <13 g/dL (+LR 1.9, 1.3-2.7)
  10. ALT elevada; Bilirrubina >1.2mg/dL; ALT >2x basal; Leucócitos <4.000/uL: não apresentaram relação significativa. (IC incluiu 1.0).

Caso queira saber mais sobre este estudo confira os links abaixo. O acesso pelo portal oficial do JAMA é restrito para usuários cadastrados. Caso você esteja vinculado a uma instituiçao federal, você poderá acessar estes documentos através de maquinas oficiais da instituiçao (Ex: Bibiloteca). Para acessar o Portal Capes de casa com um login de uma universidade federal, veja mais informaçoes aqui.

Fonte:
Udell JA, Wang CS, Tinmouth J, FitzGerald JM, Ayas NT, Simel DL, et al. Does this patient with liver disease have cirrhosis? JAMA. 2012 Mar 22;307(8):832–42.
PMID: 22357834 | DOI: 10.1001/jama.2012.186.

Fonte Imagens:
GESEP - FEPAR
UNOCERO

Mais informaçoes:
Link Oficial JAMA
Artigo na integra (disponibilizado pela Universidade da Pensilvania, nao oficial).
Série do JAMA: "Rational Clinical Examination".

1 Comment
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